傾力打造群眾滿意的“嘉康醫(yī)保”服務(wù)品牌

　　凸顯醫(yī)保民生屬性 攜手扛起共富職責(zé)

　　全面做實(shí)多重保障體系。建立起以基本醫(yī)保為主體，大病保險(xiǎn)為延伸，醫(yī)療救助為托底，商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善救助等為補(bǔ)充的“共富型”多層次醫(yī)療保障體系。2023年度，全縣基本醫(yī)保戶籍人口參保率達(dá)到99.6%，參保群眾享受待遇692余萬(wàn)人次，醫(yī)保基金支出20多億元。困難群眾資助參保率、醫(yī)療救助政策落實(shí)率和高額醫(yī)療費(fèi)用化解率實(shí)現(xiàn)三個(gè)100%。益康保參保率達(dá)54.7%，截至2024年1月19日累計(jì)賠付金額1211.68萬(wàn)元，單筆最高賠付金額37.49萬(wàn)元。

　　嚴(yán)守因病致貧返貧底線。2023年度，共資助參保26080人、資助金額達(dá)1356萬(wàn)元，醫(yī)療救助37.15萬(wàn)人次、金額6639萬(wàn)元，困難群眾醫(yī)療費(fèi)用綜合保障率達(dá)到88.70%。完成高額醫(yī)療費(fèi)用化解37人，醫(yī)保化解51.37萬(wàn)元。慈善醫(yī)療救助共富基金共救助1100名困難對(duì)象，支出255.47萬(wàn)元，有效防范因病致貧返貧。

　　推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)提質(zhì)增效。積極響應(yīng)《溫州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)2022年擴(kuò)面提質(zhì)實(shí)施方案》，勇當(dāng)溫州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)擴(kuò)面提質(zhì)排頭兵，率全市之先全面開(kāi)展政策培訓(xùn)、宣傳、申請(qǐng)受理、評(píng)估等工作，創(chuàng)新推出“搭車辦理”便民服務(wù)。建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)稽查小組，規(guī)范服務(wù)行為。2023年度共受理286人長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)申請(qǐng)，通過(guò)評(píng)估達(dá)到重度失能等級(jí)并享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇147人(其中重度一級(jí)58人，重度二級(jí)57人，重度三級(jí)32人)。

　　便民服務(wù)迭代升級(jí) 實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)質(zhì)共享

　　打造“嘉康醫(yī)保”特色品牌。推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、便捷化建設(shè)，進(jìn)一步夯實(shí)縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦體系，實(shí)現(xiàn)22個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)有窗口，541個(gè)村社有代辦員，讓基層群眾享受就近醫(yī)保辦事體驗(yàn)。打造“嘉康醫(yī)保”特色服務(wù)品牌，首批在甌北街道創(chuàng)新社區(qū)等4個(gè)村社黨群服務(wù)中心試點(diǎn)建立起集“學(xué)習(xí)培訓(xùn)、宣傳咨詢、經(jīng)辦服務(wù)”為一體的“嘉康醫(yī)保”驛站，配置最新醫(yī)保自助受理終端，安排專人窗口坐班，實(shí)現(xiàn)12個(gè)事項(xiàng)“就近辦”，高頻事項(xiàng)“全市通辦”，輻射周邊群眾2.1萬(wàn)余人。成立“嘉康醫(yī)保”黨員志愿服務(wù)隊(duì)，積極開(kāi)展“醫(yī)保大講堂”、醫(yī)保服務(wù)、健康義診、送醫(yī)送藥等志愿服務(wù)6次，惠及群眾1200余人，切實(shí)為群眾排憂解難。

　　提升醫(yī)保公共服務(wù)水平。推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、便捷化建設(shè)，通過(guò)“一體化收件+受理”平臺(tái)，全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)保公共服務(wù)事項(xiàng)“全程網(wǎng)辦”“全省通辦”，累計(jì)受理“全省通辦”業(yè)務(wù)22510件。積極落實(shí)“好差評(píng)”制度，暢通評(píng)價(jià)渠道，倒逼經(jīng)辦人員服務(wù)水平和作風(fēng)雙提升，政務(wù)服務(wù)滿意率達(dá)99.9%。堅(jiān)持?jǐn)?shù)字賦能，開(kāi)發(fā)“永嘉醫(yī)保便民服務(wù)”小程序，嵌入“永嘉醫(yī)保”微信公眾號(hào)，提供在線咨詢、容缺受理等服務(wù)，共回復(fù)群眾線上咨詢260余人次。推進(jìn)跨省門診慢特病直接結(jié)算工作，開(kāi)通全縣36家定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算功能，開(kāi)通率達(dá)100%；引導(dǎo)在外就醫(yī)群眾直接刷卡結(jié)算，全縣跨省異地就醫(yī)住院直接結(jié)算8528人次，直接結(jié)算率達(dá)77.8%。

　　增強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)能力。把專家“請(qǐng)進(jìn)來(lái)”，把骨干“請(qǐng)上臺(tái)”，對(duì)經(jīng)辦人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，內(nèi)容包括醫(yī)保政策、經(jīng)辦服務(wù)、基金監(jiān)管等業(yè)務(wù)知識(shí)，打造“政策通、業(yè)務(wù)精、服務(wù)優(yōu)”的醫(yī)保精兵。累計(jì)舉辦3次全縣醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)會(huì)、12次基層經(jīng)辦人員培訓(xùn)會(huì)。同時(shí)，每月組織窗口工作人員開(kāi)展業(yè)務(wù)測(cè)試，有針對(duì)性地開(kāi)展崗位練兵，永嘉代表隊(duì)在全市醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)練兵比武擂臺(tái)賽獲得第三名的好成績(jī)。

　　醫(yī)保改革科學(xué)精細(xì) 實(shí)現(xiàn)群眾有得有感

　　推進(jìn)口腔種植醫(yī)療服務(wù)普惠可及。第一時(shí)間公開(kāi)實(shí)施方案和倡議書(shū)，對(duì)5家具有口腔種植醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展專題調(diào)研和成本測(cè)算，組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行種植體系統(tǒng)集采和牙冠聯(lián)動(dòng)掛網(wǎng)結(jié)果，5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)年度采購(gòu)量216顆，將品牌種植體費(fèi)用從最高6000元降至最低548元，牙冠價(jià)格從最高1550元降至140元。同時(shí)，聯(lián)合縣人大社建工委、政協(xié)提案委、派駐紀(jì)檢組、市監(jiān)等部門單位，開(kāi)展專項(xiàng)治理落實(shí)情況督導(dǎo)。目前縣內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)單顆種植牙總費(fèi)用已控制在6000元以內(nèi)，共惠及群眾170余人次，直接減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)85余萬(wàn)元。

　　推進(jìn)住院DRG改革提質(zhì)增效。多次開(kāi)展DRG病案質(zhì)量管理專項(xiàng)督查指導(dǎo)，進(jìn)一步提高病案質(zhì)量管理，推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)保工作高質(zhì)量發(fā)展。完成2022年度病案交叉檢查、15日返住反饋、特殊病例申報(bào)、疑難重癥除外支付申報(bào)、基金支出數(shù)據(jù)提取、核對(duì)等工作。出臺(tái)《永嘉縣2022年DRG清算撥付方案》，完成2022年度清算撥付，職工醫(yī)保基金結(jié)余留用2100萬(wàn)元。

　　落實(shí)縣域醫(yī)用藥品、耗材集中采購(gòu)。穩(wěn)步推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材集采工作，落實(shí)集中帶量采購(gòu)全流程監(jiān)管機(jī)制和多維度監(jiān)測(cè)工作，推動(dòng)國(guó)家、省、省際聯(lián)盟等23批次藥品耗材集采改革任務(wù)高質(zhì)效落地。2023年，共落實(shí)集采藥品17批次，醫(yī)用耗材15批次，346種國(guó)談藥品納入雙通道管理，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、耗材線上采購(gòu)率達(dá)100%、采購(gòu)協(xié)議簽訂率達(dá)100%、采購(gòu)?fù)瓿陕蔬_(dá)100%，降低全縣群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)達(dá)1.5億多元。

　　基金安全防線鞏固 基金監(jiān)管有力有序

　　規(guī)范兩定機(jī)構(gòu)管理。制定《2023年度永嘉縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查工作實(shí)施方案》，成立2個(gè)專項(xiàng)檢查小組，完成全縣173家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋檢查工作，推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾工作，退回醫(yī)保基金42.44萬(wàn)元，日常審核剔除違規(guī)費(fèi)用372.86萬(wàn)元。

　　打擊欺詐騙保行為。完善基金分析預(yù)警機(jī)制，圍繞醫(yī)保基金收支情況，建立健全“月比對(duì)、季分析、半年評(píng)估、年度評(píng)價(jià)通報(bào)”分析機(jī)制，通過(guò)數(shù)據(jù)比對(duì)，客觀反映年度醫(yī)保基金運(yùn)行態(tài)勢(shì)，編制醫(yī)保基金運(yùn)行分析報(bào)告。利用分析比對(duì)結(jié)果，有針對(duì)性開(kāi)展專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)抽查、跟蹤調(diào)查、定期復(fù)查，全面提升風(fēng)險(xiǎn)防控和治理能力。2023年以來(lái)，共開(kāi)展“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”檢查11次，追回醫(yī)保基金32.79萬(wàn)元。

　　開(kāi)展基金安全宣傳。2023年4月，通過(guò)“線上線下”全方位齊推進(jìn)的方式，在全縣范圍內(nèi)開(kāi)展以“安全規(guī)范用基金守好人民‘看病錢’”為主題的基金監(jiān)管宣傳月活動(dòng)，通過(guò)微信朋友圈推廣“醫(yī)保基金監(jiān)管有獎(jiǎng)問(wèn)答”活動(dòng)，參與人數(shù)達(dá)1.5萬(wàn)；創(chuàng)新制作醫(yī)保宣傳視頻彩鈴，覆蓋全局工作人員及咨詢熱線50余個(gè)，變“被動(dòng)”接聽(tīng)為“主動(dòng)”宣傳。配合市醫(yī)保局制作的《咱們的醫(yī)保“幸福解”》微黨課，獲得全省比賽一等獎(jiǎng)。

　　行風(fēng)建設(shè)精中求優(yōu) 爭(zhēng)創(chuàng)清廉擔(dān)當(dāng)機(jī)關(guān)

　　加強(qiáng)學(xué)習(xí)教育。深入開(kāi)展學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想主題教育，以理論學(xué)習(xí)中心組、青年理論學(xué)習(xí)小組、“三會(huì)一課”、主題黨日為載體，堅(jiān)持學(xué)原文、悟原理，深化“循跡溯源學(xué)思想促踐行”，通過(guò)黨組理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)習(xí)、“嘉康醫(yī)保”夜學(xué)、比武練兵等方式，切實(shí)提升全體干部職工理論素養(yǎng)和業(yè)務(wù)素質(zhì)。

　　完善考評(píng)機(jī)制。聚焦行風(fēng)建設(shè)，強(qiáng)化干部考核激勵(lì)機(jī)制，針對(duì)正式干部職工制定《爭(zhēng)先創(chuàng)優(yōu)激勵(lì)辦法》，針對(duì)臨聘人員實(shí)施《績(jī)效激勵(lì)方案》，倒逼全體人員創(chuàng)群眾滿意業(yè)績(jī)，促使醫(yī)保干部敢于擔(dān)當(dāng)、主動(dòng)作為，履職盡責(zé)、真抓實(shí)干，樹(shù)立醫(yī)保部門高效便民服務(wù)的良好形象，為人民群眾提供更好的醫(yī)療保障服務(wù)。

　　堅(jiān)持固廉養(yǎng)廉。制定《關(guān)于更高水平推進(jìn)清廉醫(yī)保建設(shè)的實(shí)施方案》，從嚴(yán)落實(shí)“五張責(zé)任清單”和“八項(xiàng)任務(wù)書(shū)”，逐級(jí)簽訂《黨風(fēng)廉政責(zé)任書(shū)》，制定《黨風(fēng)廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及防控措施》，深入排查科室相關(guān)廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)80余個(gè)。拓展機(jī)關(guān)廉潔文化資源，精心布置機(jī)關(guān)廉潔文化長(zhǎng)廊，推進(jìn)機(jī)關(guān)廉政文化陣地建設(shè)。組織黨員干部參加“永清苑”現(xiàn)場(chǎng)警示教育、全市醫(yī)保系統(tǒng)“清廉時(shí)評(píng)300秒”宣講等活動(dòng)，厚植“清廉醫(yī)保”文化底蘊(yùn)。

　　2023年工作亮點(diǎn)

　　1、醫(yī)保便民：創(chuàng)新打造“嘉康醫(yī)保”服務(wù)品牌，建設(shè)4個(gè)醫(yī)保驛站，開(kāi)展政策宣講、送醫(yī)送藥等服務(wù)6次，惠及群眾2.1萬(wàn)余人，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)做法被國(guó)家發(fā)改委《改革內(nèi)參》刊登。

　　2、醫(yī)保改革：開(kāi)展口腔種植提質(zhì)降費(fèi)專項(xiàng)治理，單顆種植牙總費(fèi)用降低至6000元以內(nèi)，平均降幅超50%，累計(jì)減輕群眾負(fù)擔(dān)85萬(wàn)元。

　　3、醫(yī)保監(jiān)管：檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)173家，追回違規(guī)金額448.09萬(wàn)元。

　　4、醫(yī)保紓困：政府資助參保2.61萬(wàn)人，醫(yī)療救助37.15萬(wàn)人次，困難群眾高額醫(yī)療費(fèi)用化解37人。

　　5、醫(yī)保經(jīng)辦：2023年度醫(yī)保公共服務(wù)業(yè)務(wù)辦理22.2萬(wàn)件，其中通過(guò)醫(yī)保線下各級(jí)經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)辦件10.9萬(wàn)件。

　　2024年工作目標(biāo)

　　1、基本醫(yī)保戶籍人口參保率達(dá)99%以上。

　　2、溫州益康保參保率達(dá)55%以上。

　　3、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)職工參保率達(dá)100%，推動(dòng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)向城鄉(xiāng)居民擴(kuò)面延伸。

　　4、實(shí)現(xiàn)困難群眾資助參保率、醫(yī)療救助政策落實(shí)率和高額醫(yī)療費(fèi)用化解率三個(gè)100%。

　　5、集采藥品、耗材采購(gòu)率100%。